笔者按：由中国中医药学会等主办的“国医大师张学文学术传承暨急症学术思想研讨会”将于2023年6月9-11日在咸阳召开，特发以前所写的文章，以资祝贺。
首届国医大师张学文(1935～ )系首届国医大师，陕西中医药大学教授、博士生导师，全国著名中医学家。从事中医教育、医疗、科研工作60余年，可谓理论深厚，经验丰富，成果卓著，桃李满园。著作有《中医急症学简编》《中风病防治研究》《瘀血证治》《疑难病证治》《医学求索集》等。笔者曾多次参加学术会议，聆听其教诲。最近欣闻他被评为首届“国医大师”之一，重读其有关著作，感到获益非浅。现将其用药配伍经验述要如下。
1. 研究学术立治则
张教授在繁忙的教学、临床实践中，对中风、脑病、急症、温热病及疑难病等方面有精深的研究，并提出许多新的学术观点，如认为温病的特点是热毒证，可用《千金方》清热解毒十二法：泻火法用青葙子丸和三黄散;益气法用茵陈汤加人参;养阴法用治消渴除肠胃实热方和干地黄汤;辟秽法用太乙流金散;凉血法用犀角地黄汤;疏风散邪法用连翘汤和犀角汤;燥湿法用白头翁汤或地榆汤;祛瘀法则以黄连、犀角与蟅虫、蒲黄配伍;芳香化浊法用五香连翘汤;开窍安神法用紫雪丹等;熄风法用大黄泻热汤;通利法用八正散或地肤子汤等。并指出因虚致瘀、瘀阻脑络是中风发病之根本，分为先兆、急性发作、恢复、后遗症4期，肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀6证，分别采用清脑通络汤(菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、赤芍、胆南星、山楂、磁石、鸡血藤、丹参、川牛膝等)、通脉舒络注射液、蒲金丹(郁金、蒲黄、丹参等)、通腑化瘀法(生大黄、枳实、玄明粉、丹参、川牛膝、桃仁、菖蒲、胆南星等)、脑窍通口服液(丹参、赤芍、红花、茯苓、水蛭、麝香等)、桃红四物汤加鹿角胶、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、丹参、黄芪等。内科急症不仅以发病迅速、变化急骤而出现高热、昏迷、谵语、抽风、惊厥、剧痛、癃闭，而且以五脏器官损害而出现的亡阴亡阳、气脱血脱、津液枯竭等危重病证，可采用简便迅速和行之有效的急救措施，具体治法有汗、吐、下、开窍、救逆、祛痰、熄风、解毒、止血、针灸、按摩及外治法。根据颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍的主要病机，提出“颅脑水瘀”论，属气滞者用通窍活血汤加减(丹参、赤芍、红花、桃仁、益母草、川芎、川牛膝、茯苓、白茅根、水蛭、麝香等);气虚者用补阳还五汤加茯苓、白茅根、川牛膝、丹参或水蛭、三七;善用川牛膝、白茅根、茯苓、益母草、泽泻等具有活血利水双向调节作用的药物。圆机活法，值得借鉴。
2. 探讨瘀血用多法
张教授从温病中的瘀血证着手，将之逐渐拓展到内科各种疑难杂症，他发现无论是外感热病，还是内伤杂病，都会造成机体内瘀血形成。因此提出“久病顽疾多瘀血”的观点，归纳出活血化瘀十二法：理气祛瘀用血府逐瘀汤;温经化瘀用少腹逐瘀汤;清热解毒化瘀用犀角地黄汤、清营汤或大黄牡丹皮汤;祛风化瘀用大秦艽汤、蠲痹汤或当归饮子;化痰活血用千金苇茎汤、小金丹;渗湿活血用调营饮、益肾汤(当归、赤芍、川芎、红花、丹参、益母草、白茅根、银花、板蓝根、紫花地丁);攻下化瘀用桃仁承气汤;养阴化瘀用桃红四物汤、养血柔肝丸(丹参、当归、赤芍、生牡蛎、玉竹、水红花籽、郁金)或青蒿鳖甲汤;补气化瘀用补阳还五汤;祛瘀止血用小蓟饮子、逐瘀止崩汤;开窍活血用通窍活血汤、犀珀至宝丹或犀地清络饮;温经化瘀用救急回阳汤。临证多用丹参桃红四物汤为基本方加减，头部加川芎、白芷;胁肋加郁金、元胡、香附、赤芍、三棱;上肢用桂枝;下肢用川牛膝;久病重用黄芪、当归、鸡血藤;血热加丹皮、紫草;积聚加三棱、莪术;出血疼痛加三七;纳差加山楂、鸡内金;神志方面加琥珀;妇科及水肿加益母草;骨伤加苏木、川续断、自然铜;病情顽固加虫类药物等。
同时，他对9种活血药的运用独具心得：如山楂活血消积，能扩张血管，降低血压、血脂，强心及收缩子宫，多用于心脑血管病;丹参活血化瘀，上下虚实皆宜，能扩张外周血管，降低血压，抑制血小板聚集，改善肝肾功能，软化肝脾，抑菌消肿等作用，广泛用于心脑血管、肝肾、肿瘤及各科疾病，但脾虚便溏、妊娠者均宜慎用;水蛭破血止血，祛瘀生新，因含水蛭素，而有抑制血液凝固作用，对心脑血管顽症痼疾有良效，但易出血者不宜久用多用;三棱破血行气，消积止痛，常用于萎缩性胃炎、肝硬化、闭经、产后瘀血腹痛、跌打损伤等属于气滞血瘀者，但久服易伤正气;三七止血而不留瘀，活血而不破血，有增强冠脉血流量，减少心肌耗氧量，降压止血作用，常用于冠心病心绞痛、高血压、中风、乙型肝炎、胃脘痛、头痛、风湿痹痛及各种出血疾病，尤适于出血兼瘀滞疼痛者;益母草活血、利水、解毒，适于水瘀互结证，常用于急性肾炎水肿、血尿，高血压、脑水肿、颅内压增高及妇科痛经、产后病、癥瘕等;牛膝活血化瘀，引血下行，有扩张心脑血管、降压、利尿、收缩平滑肌作用，常用于中风、高血压、头痛眩晕、肾炎水肿、心绞痛、颈椎病、老年痴呆及妇科诸证;黄芪补气活血，消瘤散肿，有强心、增加心搏出量，扩张外周血管作用，常用于中风、风湿疼痛、肩周炎、胸痹、肿瘤等，适于气虚血瘀者;黑木耳为食疗保健之佳品，有活血通络之功，含多种营养物质及微量元素，服用可预防老年心脑血管病，常用于高脂血症、胃结石、血痢、崩漏等。以上均属经验有得之谈。
3. 归纳证型选良药
张教授在长期临证经验基础上，总结诊治疑难杂症的证型，选用确实可靠的方药治疗，从而取得显著效果。如温病厥证为危重证候，病因复杂，可分为肺卫阳郁、痰热壅肺、胃热腑实、湿热蒙蔽、瘟毒内伏、邪闭心包、瘀热交阻、阴液虚竭、阳气暴脱9证，选用辛凉解表、清热化痰、泄胃攻下、豁痰开窍、清热解毒、凉血散血、凉肝熄风、育阴潜阳、回阳救逆的药物化裁治疗。心绞痛分4证：痰湿壅阻、胸阳不展用宽胸通痹汤(瓜蒌、薤白、降香、丹参、三七、麦冬、桂枝、生山楂、炒枣仁、鹿衔草、川芎、赤芍);心脉瘀阻、气滞血瘀用血府逐瘀汤、冠心2号方，可加降香、乳香、元胡、当归、赤芍、三七，丹参15～30克;阳气虚衰、阴寒凝滞用参附汤或瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、檀香、枳实等;气阴两虚、气机不畅用生脉散或炙甘草汤加丹参、山楂、三七等。喘证分2种：实证属风寒袭肺、肺失宣肃用麻黄、杏仁、桂枝、甘草、白芍、厚朴等，外有风寒、内有寒饮用麻黄、桂枝、细辛、半夏、杏仁、苏子等，热邪壅肺、肺失清肃用麻黄、杏仁、石膏、贝母、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌等，痰浊壅肺、上虚下实用陈皮、半夏、厚朴、前胡、苏子、黄芩、胆南星等;虚证属肺虚用沙参、麦冬、五味子、川贝母、百部、紫菀、冬花等，肾虚用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、肉桂、蛤蚧、五味子等，气虚欲脱用人参、附子、生龙骨、生牡蛎、山萸肉加黑锡丹。胃脘痛分5证：肝胃不和用柴胡疏肝散，气滞加郁金、降香、佛手，疼痛加川楝子、元胡、三棱，呕恶加沉香、旋覆花等;瘀阻胃络用丹参饮合失笑散，虚胀加白术、白豆蔻、陈皮、苏梗，实胀加青皮、木香、枳实，瘀重加元胡、丹参、三棱、三七，痰瘀加半夏、陈皮、郁金，便秘加少量大黄;脾胃虚弱用香附、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄芪等;寒热错杂用半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参，呕恶加吴萸，泛酸加煅瓦楞子，郁热加竹茹，苔腻加草果、白蔻仁、砂仁、焦三仙，阴亏加玉竹、石斛，气滞加枳壳、佛手，疼痛加丹参、元胡、川楝子等;毒瘀成痈用白花蛇舌草、蒲公英、苏梗、白芍、香附、三七、元胡等。消渴病分4证：阴虚燥热用黄连、天花粉、生地汁、藕汁、玄参、葛根、知母、麦冬、山萸肉、五味子等;气阴两虚用党参、麦冬、五味子、生地、茯苓、苍术、龙骨、牡蛎、玄参、黄芪、山药等;阴阳两虚用山药、山萸肉、沙苑蒺藜、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、仙灵脾、巴戟等;兼证属脾胃气虚用黄芪、白术、黄精、山药、天花粉、丹参，瘀血用当归、木香、赤芍、川芎、益母草、丹参、葛根，湿热用茵陈、黄芩、生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、枳壳、栀子等;对于合并症则在辨证论治前提下，适当兼顾治疗。可谓随证施药，精心独到。
4. 总结经验创新方
张教授熟稔的用药经验，还体现在自创新方之上：如治中风、痹症偏于气虚血瘀者用通脉舒络汤(黄芪、红花、川芎、地龙、川牛膝、丹参、桂枝、山楂);治中风先兆证用清脑通络汤(草决明、川芎、赤芍、山楂、丹参、磁石、菊花、葛根、地龙、豨莶草、川牛膝、水蛭);治病毒性心肌炎用四参安心汤(西洋参、丹参、玄参、苦参、炙甘草、炒枣仁、麦冬、生山楂、桂枝);治中风、颅脑外伤、脑积水等用通窍活血利水汤(丹参、桃仁、红花、茯苓、川牛膝、白茅根、川芎、赤芍、水蛭、麝香、黄酒、葱白);治内耳性眩晕用眩晕宁汤(橘红、茯苓、姜半夏、磁石、丹参、川牛膝、桑寄生、菊花、钩藤、天麻、女贞子);治胃脘痛属气阴亏虚用强胃汤(香附、砂仁、陈皮、党参、白术、半夏、白芍、山楂、石斛、丹参、三棱、甘草);治肾炎水肿用益肾化瘀利水汤(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、丹参、川牛膝、桑寄生、山楂、益母草、白茅根、通草);治冠心病属气滞痰阻血瘀用宽胸通痹汤(瓜蒌、薤白、降香、丹参、三七、麦冬、桂枝、生山楂、炒枣仁、川芎、赤芍、麝香);治外感发热用清解七味汤(生石膏、黄芩、柴胡、葛根、菊花、薄荷、银花或连翘);治食物或药物中毒用绿豆甘草解毒汤(绿豆120克，生甘草、大黄各15～30克，草石斛、丹参、连翘、白茅根各30克);治乳腺增生、淋巴结核等用散结软坚汤(夏枯草、浙贝母、漏蜂房、山慈菇、穿山甲、广郁金、北柴胡、生牡蛎、制香附、血丹参、白僵蚕、净海藻)。以上这些验方均为水煎服，应用方便，疗效显著，应予师法。
(原载《中国中医药报》2009-11-12-4) |
