▲杨震 国医大师(1940.6-)
杨震，第四届国医大师，首届全国名中医。西安市中医医院名誉院长，西安市中医医院主任医师、教授、中国中医科学院博士生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。杨震教授临证常用经方并善于运用朱丹溪相火学说及黄元御气机升降学说。杨震教授曾诊治一例扩张型心肌病(简称扩心病)患者，心功能明显改善，免于“换心”手术，现介绍如下，以飨同仁。
患者曹某，男，时年37岁，于2016年10月20日来诊。患者为一武术教练，一月前在一次自由搏击中，被误击中心前区，随即出现气短气喘，面色青紫，口中白沫，急救车送入当地医院，心脏超声提示心脏扩大，心室射血分数(简称EF值)30%，心包积液，诊断为扩心病，10天后转入他院，症见夜间无法平卧，伴干咳，端坐位呼吸。住院后查心脏超声：左房、左室大，腱索水平以下除前间隔搏幅尚正常外，余室壁波幅普遍减低3~6mm。左心室收缩功能减低，EF值34%;B型前脑尿钠肽568.30pg/mL↑。诊断：扩张型心肌病。给予的建议是：监测心率，建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。
患者前来寻求中医诊治：就诊时患者吸氧状态，唇色紫绀，口中白沫不断吐出，呼吸气促，症见：胸闷、气短，平卧困难，自觉胸中如有大石块，大便先干后稀，舌边尖红，苔薄腻，脉沉细弦弱涩结代，双手肝掌。
诊断：胸痹、真心痛(扩心)，心力耗伤，心阳不振
给予红参生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号化裁：
▲麦冬
红参10g，麦冬12g，五味子9g，炙甘草10g，桂枝15g，阿胶10g(烊化)，地黄15g，干姜9g，大枣3枚，瓜蒌20g，薤白20g，半夏12g，丹参15g，川芎12g，红花6g，降香12g，赤芍12g，三七粉3g(冲服)，甘松15g，炒枣仁20g，柏子仁20g，火麻仁8g。服法：每日3剂，每剂分2次服用，4小时服用1次。
2016年10月27日二诊：患者服用上方1天后，即自觉胸前大石块感明显减轻，3天后该症状已基本消失，现觉心前区发凉，左肩背不适，未再出现呼吸困难，活动后出汗，大便偏干，痰色黄，心慌减轻，阵发性心悸减少。舌紫边尖红，苔白腻中间微黄，舌下络脉明显，脉沉弱弦涩结代。
方药：上方加浙贝母15g，百合20g，灵芝30g。
服法：每日2剂，每剂分2次服用，6小时服用1次。
2016年11月10日三诊：时有心前区发凉，左肩背不适，牵扯左上肢不适，无气短，阵发性心悸，1天有4~5次，持续1秒左右，饭后有黄色痰，感觉呼吸顺畅，大便时干时稀，喝药时大便稀。舌紫，舌边尖红，苔白腻微黄，脉沉弱伏涩，关大(无结代脉)。
▲红参
方药：红参五参饮加炙甘草汤加冠心II号化裁，方药如下：红参10g，玄参15g，丹参20g，苦参10g，川芎10g，红花6g，降香12g，沙参12g，桂枝15g，阿胶10g(烊化)，地黄15g，干姜9g，赤芍12g，浙贝15g，款冬花20g，肉桂8g，黄连8g，炒枣仁20g，百合20g，灵芝30g，三七粉3g(冲服)，炙甘草10g。每日1剂，每剂分2次服用。
2016年12月7日复查心脏超声：左室大，EF：38%，B型前脑尿钠肽253.9Pg/ml。较前比较，左房已为正常值，左室大小明显恢复，B型前脑尿钠肽明显下降。EF值上升。之后患者坚持门诊每2周就诊1次，总的治法仍以温阳气，调气机，通经脉为治。
2017年3月复查：B型脑尿钠肽正常。EF：47%。2017年5月心脏超声：EF:58%，心脏收缩功能已基本正常。2017年10月心脏超声：EF：68%。
患者现无胸痛，偶有心悸，二便正常。舌质淡紫舌苔白稍腻，脉沉弦弱涩。
▲苦参
按语：
患者诊断为扩心病，心脏超声EF值仅30%，已被建议前往心脏外科联系心脏移植事宜。因种种原因，患者最终未接受心脏移植，而用中药治疗，治疗2月，EF值即由30%上升至38%，治疗5个多月，上升至47%;治疗半年，上升至58%;治疗1年EF值已上升至68%，且心脏明显缩小，症状基本消失。
患者胸闷、气短，平卧困难，属中医胸痹之病，苔薄腻，脉沉、细、弦、弱、涩，苔腻为内有湿热之征，气虚水湿运行不利，湿停日久郁而化热。脉沉病位在里，脉细弱为气虚，阳气不足之征，弦脉为木象脉，木在藏为肝，为肝郁不舒，气机郁滞，不通而痛、饮邪停留之表现，脉涩而无力为脉道不充，血流不畅，精亏血少之征。故其病机为心阳不振，痰瘀阻滞。
朱丹溪在《格致余论》中提出了“相火论”云：“凡动皆属火”“彼五火之动皆有节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”，故亦丹溪之相火理论，该病为心之君相之火不足，造化无权。黄元御重视气机，认为：“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。”“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气。”肝脾肾左升，心胆胃右降。故该病总与相火、气机相关，木气不畅，心阳虚弱，升降失职。治疗亦重在补不足之相火，调郁滞之气机。
▲五味子
方用生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心II号方化裁。
生脉散用红参、麦门冬、五味子一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复，《医方集解》云：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”
《伤寒论》中炙甘草汤亦名复脉汤。可益气滋阴，通阳复脉。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使断脉复续，故又名复脉汤。甘草生能泻心下之痞，熟能补中气之虚，故以为君。”“宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯矣。”黄元御认为：《伤寒》炙甘草汤“治少阳伤寒，脉结代，心动悸者。以少阳甲木化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃口填塞，碍厥阴风木升达之路，木郁风作，是以心下悸动。
其动在胃之大络，虚里之分，正当心下。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代，相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱负，则病转阳明，而中气伤矣。甲木之升，缘胃气之逆，胃土之逆，缘中气之虚。参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜、桂，行营血之瘀涩，麦冬清肺家之燥热也。”“君相火炎，宫城不清，是以心烦。”可见该病病机为少阳甲木化气于相火，木郁风作，法当调其气机，平其相火。炙甘草汤正可补心之 “体”。
▲炙甘草
瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》。治“胸痛不得卧”，具行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效。“君以薤白，滑利通阳;臣以栝楼实，润下通阴;” “加半夏一味，和胃而通阴阳”。
冠心II号方由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成，是20世纪70年代北京市防治冠心病协作组拟定的治疗“胸痹”“心痛”的代表方。可活血化瘀，通络止痛。上方合用，共奏振奋心阳，温通宣痹，活血利水之效。
三诊见舌边尖红，苔微黄，为气滞热瘀证，加用五参饮，由人参、玄参、沙参、丹参、苦参组成，可益气养阴、清热解毒。源于孙思邈《千金翼方》五参丸，治“心经虚热、不能饮食、食即呕逆、不欲闻人语”“五劳七伤”等，达攻补兼施、气阴双补、通经化瘀之效。
在本例患者治疗中，为何并未用附子、乌头等药呢?因患者受外力损伤，是伤及“体”，故以补“体”为治，不可过于补 “用”。附子之属为治“用”之品。
该病例表明了运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路。只要认识明确，中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2019年3月15日第五版， 任晓芳 陕西省西安市中医医院，杨震全国名中医传承工作室建设项目】 |
